WYWIAD DLA "MEDYCYNY PRAKTYCZNEJ"

Interdyscyplinarność i dobra współpraca z innymi specjalistami niż reumatolog, który ma rolę wiodącą, jest bardzo istotna – podkreśla prof. Piotr Leszczyński z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Leczenie TRU w ostatnim czasie bardzo się zmieniło

05.10.2023 

Katarzyna Pelc

Kurier MP

Interdyscyplinarność i dobra współpraca z innymi specjalistami niż reumatolog, który ma rolę wiodącą, jest bardzo istotna – podkreśla prof. Piotr Leszczyński z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

• Toczeń Rumieniowaty Układowy wiąże się z dużym obciążeniem dla systemu i dotyczy to nie tylko specjalistów reumatologów, ale także innych lekarzy, do których trafiają pacjenci
• Być może powinny być wydzielone i finansowane przez NFZ Wysokospecjalistyczne Centra Leczenia TRU w tych ośrodkach reumatologicznych, które mają największe doświadczenie w tym zakresie
• Obecnie pacjenta z TRU można leczyć bez stosowania kortykosteroidów w ogóle; mamy również zarejestrowane dwa leki biologiczne
• Pacjenci są w zasadzie leczeni zgodnie z rekomendacjami, ale jako specjaliści powinniśmy jeszcze lepiej wykorzystywać standardowe terapie lekami immunosupresyjnymi czy immunomodulującymi, a potem rozważać dostępne leczenie biologiczne
• Najważniejsze jest podjęcie decyzji, czy jako lekarze specjaliści w danej dziedzinie jesteśmy w stanie prowadzić przewlekle pacjentów z TRU, czy jednak wysłać ich do ośrodka referencyjnego z większym doświadczeniem
• Drugim elementem jest właściwe postawienie rozpoznania tej rzadkiej choroby oraz rozróżnienie aktywności TRU od powikłań po chorobie i jej wcześniejszym leczeniu
• Terapia CART nie jest obecnie nigdzie na świecie standardowo rekomendowana, a jest jedynie możliwością eksperymentalnej terapii w sytuacjach bardzo trudnych

Katarzyna Pelc: Toczeń Rumieniowaty Układowy (TRU) wiąże się z bardzo dużym obciążeniem dla zdrowia pacjentów i systemu opieki zdrowotnej – czy mamy szansę na zmianę tej sytuacji i jak do tego dążyć?

Prof. Piotr Leszczyński: Tak, to prawda. Obciążenie jest bardzo duże i dotyczy nie tylko specjalistów reumatologów praktykujących ambulatoryjnie czy w oddziałach szpitalnych, ale także innych lekarzy, do których trafiają pacjenci (lekarz rodzinny, SOR, oddziały chorób wewnętrznych oraz oddziały specjalistyczne, w tym nawet oddziały chirurgiczne czy OIOM). Diagnostyka wysoce specjalistyczna (immunologiczna, obrazowa) jest bardzo kosztowna, jednak często różnego rodzaju badania, które generują te olbrzymie koszty dla systemu, są źle interpretowane. Mamy do czynienia także z nadrozpoznawalnością chorób autoimmunizacyjnych w ogóle, w tym także TRU. Poza tym odróżnienie aktywnej choroby versus powikłania choroby lub współwystępowania innych chorób wymaga olbrzymiego doświadczenia i rozwagi klinicznej. Dodatkowo leczenie TRU jedynie wysokimi dawkami kortykosteroidów (nadal powszechnie praktykowane) przynosi czasami więcej powikłań niż oczekiwanych korzyści. Na domiar tego pacjenci z TRU mają częste powikłania infekcyjne, z sepsą włącznie oraz powikłania sercowo-naczyniowe. To generuje kolejne koszty na innych oddziałach specjalistycznych (neurologia, kardiologia etc.).

Wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem tej sytuacji jest ciągła edukacja lekarzy wielu specjalności, nie tylko reumatologów, pielęgniarek czy organizatorów opieki medycznej. Dlatego staramy się aktywnie działać w tym zakresie i już dziś zapraszam na kolejną edycję Lupus@Autoimmunity Summit w dniach 3-4 listopada 2023 r. w Poznaniu.

Z drugiej strony, być może powinny być wydzielone i finansowane przez NFZ Wysokospecjalistyczne Centra Leczenia TRU w tych ośrodkach reumatologicznych w Polsce, które mają największe doświadczenie w tym zakresie. Oczywiście należy współpracować np. z nefrologami w przypadku leczenia ciężkich powikłań nerkowych wymagających leczenia nerkozastępczego, ale obecnie te sytuacje zdarzają się coraz rzadziej.

Co z punktu widzenia ostatnich wytycznych leczenia TRU jest według Pana najważniejsze? Czy w Polsce możemy leczyć w pełni zgodnie z rekomendacjami?

Wytyczne oraz praktyka leczenia TRU w ostatnim czasie bardzo się zmieniły. Nasz poznański ośrodek jest w tym zakresie wiodący w Polsce i ma swoje zasługi także w postaci publikacji w czasopismach międzynarodowych (szczególnie w latach 2022-2023). Mamy przede wszystkim inne podejście do obiektywizacji aktywności choroby versus powikłania szczególnie długotrwałego leczenia. Jasno określone i zweryfikowane zostały cele terapeutyczne oparte przede wszystkim na objawach klinicznych, a nie tylko badaniach dodatkowych. Konsekwencją jest stosowanie coraz mniejszych dawek kortykosteroidów, nawet w leczeniu aktywnej postaci choroby oraz stosowanie bazowej terapii hydroksychlorochiną lub chlorochiną, a także umiejętnego prowadzenia pacjentów na lekach immunosupresyjnych. Uważam, że obecnie pacjenta z TRU można leczyć bez stosowania kortykosteroidów w ogóle (ang. corticosteroids tapering to zero). Mamy również zarejestrowane dwa leki biologiczne: belimumab i anifrolumab. Ten ostatni jest wprowadzony od września 2023 roku do refundacji w ramach nowego programu lekowego B.150 – czekamy, kiedy lek realnie będzie dostępny. Niestety belimumab nie jest obecnie refundowany w Polsce, mimo tego, że można go stosować nawet w postaci nerkowej TRU, a nie tylko skórno-mięśniowo-stawowej.

Możemy zatem stwierdzić, że pacjenci w Polsce są w zasadzie leczeni zgodnie z rekomendacjami, ale jako specjaliści powinniśmy przede wszystkim jeszcze lepiej wykorzystywać standardowe terapie lekami immunosupresyjnymi czy immunomodulującymi, a potem rozważać dostępne leczenie biologiczne. Należy pamiętać w swojej codziennej praktyce, że nie ma bezpiecznej dawki kortykosteroidów, a już dawka 2,5 mg w przeliczeniu na prednizon codziennie w długotrwałej terapii niesie ryzyko działań niepożądanych.

Co powinniśmy zmienić w naszej codziennej praktyce klinicznej, żeby poprawić rokowanie pacjentów z toczniem? Jak w biegu nie przeoczyć kluczowych elementów leczenia? Jakie narzędzia mogą nam w tym pomóc?

Najważniejsze to podjęcie decyzji, czy jako lekarze specjaliści w danej dziedzinie jesteśmy w stanie prowadzić przewlekle pacjentów z TRU, czy jednak wysłać ich do ośrodka referencyjnego z większym doświadczeniem. Drugim elementem jest właściwe postawienie rozpoznania tej de facto rzadkiej choroby oraz rozróżnienie aktywności TRU od powikłań po chorobie i jej wcześniejszym leczeniu. Oddzielnym elementem jest także występowanie wielu chorób współistniejących, jak cukrzyca, zapalenie mięśnia sercowego, zmiany śródmiąższowe w płucach i inne. Tak więc, interdyscyplinarność i dobra współpraca z innymi specjalistami niż reumatolog, który ma rolę wiodącą, jest bardzo istotna. Niestety nie mam prostej odpowiedzi na pytanie, jak w biegu nie przeoczyć kluczowych elementów. To bardzo trudne. Nie mniej najważniejsze to dobra analiza kliniczna aktualnej sytuacji (wymaga niestety dużo czasu i doświadczenia), w dobrym zespole lekarskim i ciągła edukacja w tym zakresie z wymianą bezpośrednich doświadczeń. Czy istnieją narzędzia, które w tym pomogą? Tak, ale są niestety trochę skomplikowane np. skale aktywności BILAG-2004 czy SLEDAI-2K, czy skale uszkodzeń narządowych. Niestety nie mamy jedynego i jednoznacznego markera serologicznego zarówno w diagnostyce, jak i monitorowaniu postępu choroby czy leczenia, ale najczęściej wykorzystujemy w praktyce obecność w wysokich mianach przeciwciał anty dsDNA i anty Sm. Niestety jest to kosztowne, szczególnie w oznaczeniach ilościowych.

Co poza odpowiednią farmakoterapią jest ważne dla pacjentów z TRU?

Najważniejsze to zrozumienie istoty choroby przez pacjenta, jej aktywności bieżącej i przewlekłości, istoty regularnych wizyt u reumatologa (zarówno w fazie aktywnej choroby, jak i w okresie remisji). Różnego rodzaju niefarmakologiczne zalecenia, których pacjenci często oczekują, niestety z naukowego punktu widzenia nie mają żadnego znaczenia, bo nie ma możliwości zapobiegania czy zmniejszenia aktywności choroby, które wynikają z niejasnego procesu autoimmunizacji.

Czy w Polsce dostępna jest terapia CART? Co nowego wiemy o jej skuteczności i powikłaniach?

Tak, jest dostępna, ale w hematologii. Nie znam żadnego przypadku w Polsce leczenia TRU lub innych chorób reumatycznych terapią CART, ale może nie mam pełnej wiedzy w tym zakresie. Nie mniej na świecie takie badania nad skutecznością leczenia np. anty CD19 CART i jej bezpieczeństwem trwają (w Hiszpani, Niemczech), ale są to bardzo małe grupy pacjentów i trudno w sposób doskonały ustalić schemat takich projektów, w kontekście pytań badawczych i celów pierwszorzędowych. Są także wątpliwości, czy taki rodzaj leczenia wobec możliwości zastosowania np. standardowej terapii wielolekowej jest uzasadniony ze względu na koszty, jak i możliwości powikłań. Tak czy inaczej, terapia CART jest kolejną możliwością leczenia pacjentów z TRU i dobrze by było, żeby przynajmniej dla jakieś części pacjentów z TRU była dostępna i finansowana w Polsce. Trzeba jednak stanowczo powiedzieć, że terapia CART nie jest obecnie nigdzie na świecie standardowo rekomendowana, a jest jedynie możliwością eksperymentalnej terapii w sytuacjach bardzo trudnych.

Rozmawiała Katarzyna Pelc