ZDROWE KOŚCI ZAGROŻONE - WYWIAD

Prof. Piotr Leszczyński udzielił kolejnego wywiadu dla "Medycyny Praktycznej". Tym razem tematem była OSTEOPOROZA.

Zdrowie kości poważnie zagrożone
20.10.2023
Katarzyna Pelc
Kurier MP

Wczesna diagnoza i prawidłowe leczenie jest ważne, bo złamania niskoenergetyczne biodra, kręgosłupa czy kości przedramion są często bardzo obciążające i prowadzą nie tylko do kolejnych złamań, ale także do różnych powikłań, nawet śmiertelnych – zaznacza prof. Piotr Leszczyński.

• Koszty społeczne choroby w Polsce nadal nie są dobrze oszacowane i rozumiane przez rządzący establishment
• Pacjent z osteoporozą nie jest pacjentem „lubianym”, bo wymaga dużo cierpliwości ze strony personelu medycznego
• Czasami zapominamy, że istotą choroby jest zwiększone ryzyko złamań, a nie bóle kostne, stawowe czy mięśniowe, czy nawet zaburzenia depresyjne
• Osteoporoza jest postrzegana jako „normalność” w wieku podeszłym, ale trzeba pamiętać też o tym, że na osteoporozę mogą chorować kobiety w wieku rozrodczym, w ciąży lub karmiące piersią
• Patrząc na bieżące statystyki, chociażby dotyczące picia alkoholu i palenia papierosów, widzimy, że zdrowie kości będzie poważnie zagrożone w najbliższym dziesięcioleciu
• Naukowe postrzeganie osteoporozy bardzo się ostatnio zmienia i to prędzej czy później będzie miało swoje konsekwencje kliniczne

Katarzyna Pelc: Panie Profesorze, jakie są nowe trendy w leczeniu osteoporozy? Czy również w tej chorobie ważne jest podejście holistyczne i medycyna precyzyjna, żeby dobrać najlepsze leczenie?

Prof. Piotr Leszczyński: Trudne pytanie, ponieważ z jednej strony można odnieść wrażenie, jakby naukowo nic się nie działo – nie mamy nowych zarejestrowanych leków wpływających na zmniejszenie ryzyka złamań. Ostatnim lekiem dopuszczonym i zaakceptowanym jest romosozumab, który jest przeciwciałem monoklonalnym IgG2 wiążącym sklerostynę, białko wydzielane przez osteocyty. Lek ma silne działanie anabolicznie na kość, pobudzając kościotoworzenie. Niestety lek w Polsce nie jest refundowany, mimo że trwają starania w tej sprawie, ale martwię się, czy nie podzieli losu innych bardzo dobrych leków przebadanych i zrejestrowanych na świecie, a niedostępnych w naszym kraju, jak: teryparatyd, abaloparatyd, raloksyfen czy kwas zoledronowy. Tak więc praktyczne doświadczenia z tymi „nowościami” w leczeniu osteoporozy są bardzo skromne, można nawet powiedzieć, że żadne.

Romosozumab jest właśnie takim lekiem, który działa w sposób bardzo precyzyjny na poziomie molekularnym i dlatego można od niego oczekiwać bardzo dobrych efektów we wpływie na metabolizm tkanki kostnej, szczególnie na komórki osteocytów czy osteoblastów. Efektem klinicznym i społecznym jest znacząca redukcja ryzyka złamań i przez to obniżenie kosztów społecznych choroby, które w Polsce niestety nadal nie są dobrze oszacowane i rozumiane przez rządzący establishment.

Oczywiście podejście holistyczne jest oczekiwane przez pacjentów, ale czasami bardzo trudno to w praktyce zrealizować, bo zależy od pacjenta i lekarza, ale także od całego systemu opieki zdrowotnej (zarówno publicznego, jak i prywatnego). Pacjent z osteoporozą nie jest moim zdaniem pacjentem „lubianym”, bo wymaga dużo cierpliwości ze strony personelu medycznego. Czasami zapominamy, że istotą choroby jest zwiększone ryzyko złamań, a nie bóle kostne, stawowe czy mięśniowe, czy nawet zaburzenia depresyjne. Osteoporoza boli po złamaniach, po nieskutecznym ich leczeniu lub kiedy wystąpią powikłania. Lekarz, który nie jest chirurgiem, leczy i poprawia tak naprawdę nieprawidłową jakość kości, nie tylko powikłania, bo wtedy jest za późno. Natomiast za postępowanie niefarmakologiczne odpowiada dietetyk, fizjoterapeuta. I to jest właśnie postępowanie holistyczne, do którego powinniśmy dążyć jako złotego standardu leczenia, nie tylko osteoporozy.

Dlaczego rozpoznawanie i leczenie osteoporozy jest ważne dla pacjentów?

Bo to jest choroba społeczna, jak: astma, cukrzyca, nowotwory czy choroby sercowo-naczyniowe. Niestety nie zawsze tak postrzegamy osteoporozę, nawet w środowisku medycznym. Tym bardziej nie rozumieją tego do końca politycy odpowiedzialni za ochronę zdrowia, dlatego wiele leków nie ma refundacji w Polsce. Osteoporoza jest postrzegana jako „normalność” w wieku podeszłym, ale trzeba pamiętać też o tym, że na osteoporozę mogą chorować kobiety w wieku rozrodczym, w ciąży lub karmiące piersią. Często mamy do czynienia z osteoporozą wtórną np. po glikokortykosteroidach, które obecnie w medycynie są często nadużywane, szczególnie w terapii długoterminowej. I dlatego musimy szybko rozpoznawać chorobę przy pomocy różnych narzędzi, jak densytometria metodą DXA czy metodą REMS, morfometria kręgosłupa czy przy użyciu różnych zwalidowanych kalkulatorów oceniających ryzyko złamań w perspektywie kolejnych lat. To są dobre i proste narzędzia o dużej, moim zdaniem, dostępności, aczkolwiek densytometria nie jest świadczeniem publicznym osobno finansowanym przez NFZ.

Pacjenci oczekują również najlepszych specjalistów w tym zakresie, którzy poprowadzą leczenie długoterminowo i wyjaśnią wiele zawiłości, które często pojawiają się w przestrzeni medycznej. Ciekawe, że nikt nie ma wątpliwości co do leczenia przewlekłego cukrzycy, nadciśnienia, terapii przeciwkrzepliwej po incydencie sercowo-naczyniowym. Natomiast w przypadku osteoporozy te wątpliwości są bardzo często podnoszone, a wiemy obecnie, że np. leczenie denosumabem, refundowanym przeciwciałem monoklonalnym działającym antyresorpcyjnie, nie powinno być przerywane, a jeżeli z jakiegoś powodu to nastąpi, to powinno być konsolidowane standardową terapią bisfosfonianami. Wczesna diagnoza i prawidłowe leczenie jest ważne dla pacjentów, bo złamania niskoenergetyczne biodra, kręgosłupa czy kości przedramion są często bardzo obciążające i prowadzą nie tylko do kolejnych złamań, ale także do różnych powikłań, nawet śmiertelnych. Takie bowiem są konsekwencje osteoporozy udowodnione naukowo i ekonomicznie, i musimy o tym pamiętać.

Czy w ostatnich latach udało się zmniejszyć obciążenie społeczne związane z tą chorobą?

Prawdopodobnie trochę tak, ale nie znam żadnych poważnych opracowań polskich w tym zakresie. Brakuje nam tego typu danych, które są np. w krajach skandynawskich. Jeżeli płatnik ma twarde dowody, że z punktu widzenia społecznego jest to opłacalne, wtedy jest bardziej skłonny do refundacji nowych, często drogich leków. Jeżeli pacjent ma osteoporozę, to w jej konsekwencji dochodzi do złamań biodra czy trzonów kręgowych, a następczym powikłaniem jest zapalenie płuc i niewydolność oddechowa lub zatorowość, a wówczas koszty leczenia takiego pacjenta są niebotyczne. Zatem lepiej zapobiegać i skutecznie leczyć, nawet jeśli wydaje się wstępnie, że diagnostyka i farmakoterapia jest bardzo droga. W Polsce jednak na poprawę naszego myślenia i działania w tym aspekcie musimy jeszcze poczekać kolejnych kilka lat.

Panie Profesorze, a co robić, żeby utrzymać zdrowe kości jak najdłużej – kiedy należy zacząć o tym myśleć?

Można powiedzieć, że profilaktyka zaczyna się jeszcze w łonie matki, podobnie jak to jest z innymi chorobami o wymiarze społecznym. Bardzo waży jest okres mniej więcej do 30. roku życia, kiedy masa kostna ulega wzrostowi i osiąga swój szczyt. Jeżeli jest ona prawidłowa (nie obniżona, bo dbamy o dietę z prawidłową podażą wapnia i witaminy D3, mamy należyte obciążenie szkieletu kostnego w formie ćwiczeń i treningów, nie mamy wtórnych przyczyn niskiej szczytowej masy kostnej lub temu zapobiegamy), to będziemy tego beneficjantami w okresie dojrzałym i starczym. Niby wszystko jest bardzo proste i czytelne, ale czasami jest to proces trudny do przeprowadzenia w praktyce. Najsilniejszymi modyfikowalnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko złamań jest: palenie papierosów, picie alkoholu, stosowanie glikokortykosteroidów, wcześniejsze nieleczone profilaktycznie złamanie niskoenergetyczne czy niska masa ciała. Znamy te wszystkie czynniki bardzo precyzyjnie w kontekście złamań, ale patrząc na bieżące statystyki, chociażby dotyczące picia alkoholu i palenia papierosów, widzimy, że są one zatrważające, więc zdrowie kości będzie niestety, w moim przekonaniu, poważnie zagrożone w najbliższym dziesięcioleciu.

Na koniec chciałbym powiedzieć, że naukowe postrzeganie osteoporozy bardzo się ostatnio zmienia i to prędzej czy później będzie miało swoje konsekwencje kliniczne. Osteoporoza to obecnie szacowanie zwiększonego ryzyka niskoenergetycznych złamań kości, czasu ich wystąpienia i konsekwencji z tym związanych, w tym wzrostu śmiertelności. Leczenie – to zapobieganie złamaniom: pierwszego lub kolejnego, a jego konsekwencją jest wzrost jakości życia i zmniejszenie ryzyka śmiertelności. Dbajmy zatem solidnie o zdrowe kości, zdrowe stawy i zdrowe mięśnie. Układ ruchu człowieka jest bowiem bardzo ważny dla całego naszego życia, zarówno w młodości, jak i wieku dojrzałym.

Rozmawiała Katarzyna Pelc